PERATURAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG
REKAM MEDIS
MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang :
Bahwa sebagai pelaksanaan pasal 27
ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran, perlu
mangatur kembali penyelenggaraan Rekam
Madis dengan Peraturan Menteri Kesehatan.
Mengingat
1. Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
3. -Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005
tentang Penentapan Peraturan Pemerintah Penggganti Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah
(lembaga Negara Republik Indonesia tahun 2005 Nomor108, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4548);
4. Peraturan
Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan (lembaran Negara
republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 21, ttambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 2803);
5. Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan (lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39, ttambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 3637);
6. Peraturan
pemerintaha Nomor 38 Tahun 2007 tentang Urusan Pembagian Pemerintahan Antara
pemerintahan Daerah Privinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 28,Tambahan Lembaran Negara republik
Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang Medik;
8. Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit;
9. Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisai Tenaga Kerja
dan Departemen Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1.
Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan dokumen
tenteang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
2.
Dokter dan dokter gigi adaah dokter,dokter spesialais,
dokter gigi an dokter gigi spesialis lulusan penddikan kedokteran gigi baik
didalam maupun diluar negeri yang diakaui oleh Pemerintahan Republik Indonesia
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3.
Sarana pelayanan kesehatan pemerintah adalah tempat
peneyelenggaraan upaya peleyanan tenaga kesehatan secara langsung kepada pasien
selain dokter dan dokter gigi.
4.
Tenaga kesehatan tertentu aalah tenaga kesehatan yang
ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada psien selain dokter
dan dokter gigi.
5.
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperolah pelayanan kesehatan yang diperlukan baik
secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
6.
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi tentang segalla tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pemebrian pelayanan kesehatan.
7.
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan tertentu,laporan hasil pememriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan hariaan dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambaran pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
8.
Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia
untuk dokter dan persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
BAB II
JENIS DAN ISIS REKAM MEDIS
Pasal
2
(1) Rekam medis
harus dibua secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
(2) Penyelenggaraan
rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih
lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal
3
(1) Isi rekam
medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a.
Identitas pasien
b.
Tanggal dan waktu
c.
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
d.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e.
Diagnosis.
f.
Rencana penatalaksanaan
g.
Pengobatan dan/atau tindakan.
h.
Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.
i.
Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai dengan odontogram
klinik.
j.
Persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2) Isi rekam
medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
a.
Identitas pasien
b.
Tanggal dan waktu
c.
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
d.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e.
Diagnosis.
f.
Rencana penatalaksanaan.
g.
Pengobatan dan/atau tindaka
h.
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
i.
Ringkasan pulang.
j.
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan.
k.
lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
l.
Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai denga odontogram
klinik.
(3) Isi rekam
medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memeuat:
a.
Identitas pasien.
b.
Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan.
c.
Identitas pengantar pasien.
d.
Tanggal dan waktu.
e.
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
f.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
g.
Diagnosis.
h.
Pengobatan dan/atau tindakan.
i.
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan UGD dan rencana tindakan lanjut.
j.
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan.
k.
Saranan transportasi yang digunakan pasien yang akan
dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain.
l.
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4) Isi rekam medis
pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) ditambah dengan:
a.
Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
b.
Katagori kegawatan dan nomor pasien bencana masal.
c.
Identitas yang menemukan pasien.
(5) Isi rekam
medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6) Pelayanan
yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis
sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana
pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Pasal 4
(1) Ringkasan
pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau
dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
(2) Isi
ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pad ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a.
pasien.
b.
Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
c.
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut.
d.
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan.
BAB III
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Pasal 5
(1) Setiap
dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokterannya wajib membuat
rekam medis.
(2) Rekam medis
sebagaimana dimakud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapai setelah
pasien menerima pelayanan.
(3) Pembuatan
rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada psien.
(4) Setiap
pencatatan kedalam rekam medis haus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter dokter gigi atau tenaga kesehtanan tertentuyang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsunng.
(5) Dalam hal
terjadi kesalahan dala melakukan pencatatan dalam rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
(6) Pembetulan
sebagaimnana yang dimaksud pada ayat (5) hanya dapa dilakukan denga cara
pencoretan tampa menghilangka catatan yang dibetulan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Pasal 6
Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat direkam medis.
Pasal 7
Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas
yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
BAB IV
PENYIMPANAN,
PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN
Pasal 1
(1) Rekam medis
pasien rawat inap dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat atau dipulangkan.
(2) Setelah
batas 5 (lima) tahun sebagaimana maksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
(3) Ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
disimpan untuk jangka waktu 10(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuat
ringkasan tersebut.
(4) Penyimpanan
rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayai (1) dan ayat
(3), dilaksanankan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Pasal 9
(1) Rekam medis
pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
(2) Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
Pasal 10
(1) Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya pleh dokter, dokter gigi,
tenagaa kesehatan teretntu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayaynan kesehatan.
(2) Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat
dibuka dalam hal :
a.
Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b.
Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegak hukum atas permintaan pengadilan.
c.
Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d.
Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
e.
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit
medis, sepanjang tidak meneyebutkan identitas ppasien.
(3) Permintaan
rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 11
(1) Penjelasan
tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter, dokter gigi yang
merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
parundang-undangan.
(2) Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isis rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tampa izin pasien berdasarkan paraturan
perundang-undangan.
BAB V
KEPEMILIKAN , PEMENFAATAN , DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal
12
(1) Berkas rekam
medis milik srana pelayanan kesehatan.
(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
(3) Isi rekam
medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.
(4) Ringkasan
rekam medis sebagaimana dimaksudpaa ayat (3) dapat diberikan,dicatat atau
dicopy oleh pasien atau orang yang diberikan kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Pasal 13
(1) Pemanfaatan
rekam medis dapat dipakai sebagai :
a.
Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b.
Alat bukti dalam proses penegak hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegaketika kedokteran dan etika kedokteran
gigi.
c.
Keperluan pendidikan dan penelitian.
d.
Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e.
Data statistik kesehatan.
(2) Pemanfaatan
rekam medis sebgaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapatkan persetujuan secara tertulis dari pasien atau
ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiannya.
(3) Pemanfaatan
rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Pasal 14
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh
orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
BAB VI
PENGORGANISASIAN
Pasal
15
Pengelolaan rekam medis dilaksanakan
sesuai dengan organisasi dan tata kerja srana pelayanan kesehatan.
BAB VII
PEMBINAAN
DAN PENGAWASAN
Pasal 16
(1) Kepala dinas
kesehatan provinsi, kepala dinas kesehatan kabupaten/kota, dan organisasi
profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini
sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
(2) Pembinaan
dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan.
Pasal 17
(1) Dalam rangka
pembinaan dan pengawasan, menteri, kepala dinas
Ksehetan provinsi, kepala dinas kesehatan kabupaten/kota, dapat
mengambil tindakan adminstratif sesuai
dengan kewenangan masing-masing.
(2) Tindakan
adminstratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa teguran lisan,
teguran tertulis sampai dengan pencambutan izin.
BAB VIII
PENENTUAN PERALIHAN
Pasal 18
Dokter,
Dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (tahun) terhitung sejak
tanggal ditetapkan.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
Pada saat
peraturan menteri ini mulai berlaku, peraturan menteri kesehatan nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam
medis, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 20
Peraturan ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan, agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan
pengundangan peraturan menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.
A. Kelebihan dan Kekurangan dari permenkes 269 tahun 2008 teantang rekam
medis
Kelebihan :
Dengan
adanya permenkes ini cara membuat rekam medis yang benar bisa sama standar
pembutannya se Indonesia sesuai dengan peraturannya seperti yang tertuang dalam
permenkes 269 tahun 2008. Semuanya sudah di uraikan secara detail mulai dari
ketentuan umum jenis,isi rekam medis, tata cara penyelenggaraan, penyimpanan,
pemusnahan, kerahasiaan, kepemilikan, pemanfaatan, pertanggung jawaban,
pengorganisasian, pembinaan dan pengawasaan.
Kekurangan :
Permenkes ini hanya di tujukkan
untuk dokter, dokter gigi,dokter spesialis saja,tidak ada yang menyatakan
aturan tentang rekam medis ini juga berlaku untuk tenaga kesehatan lainnya. Kecuali
bila Permenkes ini diberi judul “Permenkes Rekam Medis khusus bagi Dr/Drg”,
maka memasukkan kalimat ”..yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau
kedokteran gigi’ pada hampir seluruh isi ayat-ayat Permenkes 269 ini adalah
tidak tepat karena banyak tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang terlibat idak
terakomodir, seperti yang ada pada pasal 4 ayat 2 butir d yang berbunyi : “nama
dan tanda tangan,dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
0 komentar:
Posting Komentar